محتوى المادة
يتم تضمين هذا المرض في التصنيف الدولي للأمراض من مراجعة عام 2010 (ICD-10) تحت الرمز N87. في أدب أوروبا الغربية ، غالبًا ما يمكن العثور على مصطلح الأورام العصبية داخل عنق الرحم (وفقًا لاختصار المصطلح الإنجليزي - CIN أو CIN الروسية). اليوم هي واحدة من المشاكل النسائية الملحة بين الشابات. في 90 ٪ من الحالات ، يرتبط خلل التنسج بالعدوى التناسلية.
ما هو هذا المرض ولماذا هو خطير؟
مع الأورام داخل الظهارة ، فقط الطبقات الخارجية للأنسجة هي التي تتغير. مع CIN ، تكتسب الخلايا بنية غير نمطية وبالتالي تتحول بسهولة إلى سرطان. اعتمادًا على شدة التغييرات ، يتم تمييز CIN1 و CIN2 و CIN3 ، والذي يتوافق مع خلل التنسج الخفيف المعتدل والشديد. بعد CIN3 ، يتم تصنيف التغييرات على أنها سرطان في الموضع - محلي ، وليس شائعًا.
الأورام لا تتشكل على الفور. من أجل ظهور سرطان عنق الرحم ، يستغرق الأمر ما بين 10 إلى 15 سنة من لحظة حدوث تغييرات سريرية بسيطة. لذلك ، من المهم للغاية تحديد الفترة التي لا يزال فيها علم الأمراض قابلاً للانعكاس أو يمكن إزالة الأنسجة المتغيرة تمامًا. تشير الإحصاءات إلى ما يلي:
- خلل التنسج الخفيف - فقط في 1-3 ٪ من الحالات الخبيثة ؛ حتى بدون علاج ، في 90 ٪ من الحالات يمر (إذا لم يكن هناك التهاب مصاحب) ، ولكن في 10 ٪ من الحالات يتحول إلى معتدلة ثم إلى شديدة ؛
- خلل التنسج الحاد - 15-20 ٪ من المرضى ينتهي بسرطان عنق الرحم.
خلل التنسج لا يظهر في المكان "الفارغ". في 95 ٪ من الحالات ، يرتبط بالتهابات جنسية ، وخاصة ذات طبيعة فيروسية - الهربس ، ورم الحليمي. لذلك ، فإن أي علاج لخلل التنسج يبدأ بفحص الأمراض المنقولة جنسياً (STIs) والإصحاح في الجهاز التناسلي. مع CIN1 ، غالبًا ما يكون هذا كافيا لجعل جميع التغييرات تختفي.
ملامح
الأورام الظهارية داخل عنق الرحم لها الخصائص التالية:
- يتطور لدى النساء من جميع الأعمار ؛
- غالبا ما يحدث على خلفية الالتهابات التناسلية.
- يؤثر فقط على عنق الرحم ؛
- يبدأ بالتشكل في منطقة التحول ؛
- في غياب العلاج ، في 40 ٪ من الحالات يتحول إلى سرطان عنق الرحم.
- 75 ٪ تتطلب العلاج الجراحي (استئصال المواقع) ؛
- بعد العلاج الجذري ، يتم تسجيل المرأة لمدة عامين تقريبا.
كيف يبدو
ويرتبط سبب تطور خلل التنسج العنقي الخفيف بالضرر الفيروسي ، وهو دور خاص يلعبه فيروس الورم الحليمي البشري (HPV). في جميع النساء المصابات بسرطان عنق الرحم تقريبًا ، يتم اكتشاف هذا العامل الممرض بأثر رجعي. ومع ذلك ، لا تصاب جميع شركات النقل بالمرض ، وبالتالي فإن دور الفيروس رائع ، ولكن بالإضافة إلى فيروس الورم الحليمي البشري ، هناك عوامل أخرى لم تحدد بعد.
دور فيروس الورم الحليمي
مع بداية الحياة الجنسية النشطة وحتى 30 عامًا ، تلتقي 95٪ من الفتيات بفيروس الورم الحليمي البشري. ينتقل عن طريق الاتصال الجنسي وحتى عن طريق الاتصال (على سبيل المثال ، من خلال أدوات النظافة الشخصية ، والأدوات غير المعقمة). ولكن في الغالب ، تعطي المناعة إجابة جيدة ، والممرض ، بعد أن قضى بعض الوقت في الخلايا ، يزيل دون أثر. في مثل هذه الحالات ، لن تتذكر المرأة أبدًا أنها مصابة بعدوى فيروس الورم الحليمي البشري ، لأنها لا تظهر على الأعراض. في بقية الحالات ، يدخل الفيروس إلى خلايا عنق الرحم ثم يدمج في موادها الوراثية.
اتضح أنه بالنسبة للجسم ، فإن فيروس الورم الحليمي البشري "غير مرئي" ، لكن الخلية تعمل بشكل مختلف وبالتالي فإن احتمال حدوث ضمور سرطاني مرتفع. في الوقت نفسه ، يقوم "الفيروس الذكي" بإعداد الخلية لتكاثر عدد كبير من فيروس الورم الحليمي البشري ، الذي يصيب أيضًا الأنسجة الأخرى و "يخفي" من مناعة الجسم. عدد نسخ فيروس الورم الحليمي البشري يتزايد باطراد. يحفز الفيروس تكوين امرأة في أحد أنواع الاستروجين في الجسم ، مما يعزز تخليق مسببات الأمراض الجديدة.
هناك عدد كبير من السلالات فيروس الورم الحليمي البشري. الأخطر والأورام المسببة للأمراض للأعضاء التناسلية هي 16 و 18 ، وكذلك 31 و 33 و 35 و 39 و 45 و 51 و 52 و 54 و 56 و 66 و 68. ويحدث آخرون التغييرات التالية:
- الثآليل التناسلية.
- حليمي أخمصي.
- الثآليل الشائعة
- أورام حليمة الحنجرة.
- التغيرات في ظهارة الجلد والأغشية المخاطية دون نمو زائد.
مجموعات الخطر
مما لا شك فيه ، أن هناك آليات لم تنشأ بعد. تسمح لنا الملاحظات السريرية طويلة المدى بتحديد مجموعة النساء المعرضات للإصابة بتطور الأورام داخل الظهارة وارتفاع خطر تدهورها الخبيث.
- التدخين. منتجات الاحتراق للسجائر والنيكوتين تخترق دم المرأة وتحملها في جميع أنحاء الجسم ، وتوجد أيضًا في إفرازات عنق الرحم. هنا تؤثر سلبا على خلايا عنق الرحم. بالإضافة إلى ذلك ، خفض المدخنين مناعة ضد فيروس الورم الحليمي البشري.
- متكررة الولادات. النساء اللواتي أنجبن ثلاث ولادات أو أكثر معرضات لخطر الإصابة بالسرطان. ويعتقد أن هذا يرجع إلى انخفاض في المناعة أثناء الحمل وتنشيط الفيروس في هذا الوقت.
- مع خبرة مبكرة. كلما بدأت الفتاة في ممارسة النشاط الجنسي ، زاد عدد الشركاء لديها واحتمال الإصابة ببعض أنواع العدوى الجنسية.
- مع الأمراض المنقولة جنسيا. الكلاميديا، ureaplasmas ، trichomonads ، الميكوبلازمافيروسات الهربس البسيط يساعد فيروس الورم الحليمي البشري على غزو الخلايا الظهارية ويتضاعف بشكل نشط هناك. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لجميع مسببات الأمراض هذه من تلقاء نفسها أن تسبب تغييرات خلل التنسج ، وغالبا ما تكون خفيفة ويمكن علاجها.
- ولد في وقت مبكر. تجدر الإشارة إلى أنه من بين الفتيات اللائي أنجبن 16 عامًا ، تزداد أيضًا حالات الإصابة بسرطان عنق الرحم. لا يوجد تفسير محدد لهذا.
العوامل التالية مهمة أيضا.
- الوراثة. في وجود سرطان عنق الرحم لدى الأقارب ، يزيد احتمال الإصابة بالمرض مرتين إلى ثلاث مرات. أيضا ، يزداد الخطر في تلك الأسر التي يوجد فيها استعداد عام للسرطان في أي مكان.
- وسائل منع الحمل. خلال وسائل منع الحمل هذه ، تتغير خلفية المرأة الهرمونية.الفتيات المحميات الحوامل أكثر نشاطا في الاتصال الجنسي. كل هذا يزيد من مخاطر الورم الخبيث.
- ديثيلستيلبيسترول. في منتصف القرن التاسع عشر ، تم وصف هذا الدواء للنساء الحوامل المصابات بمشاكل. اليوم ، تدرس النتائج طويلة الأجل لمثل هذا العلاج - الفتيات اللائي ولدن من تلك الأمهات عرضة لتطور أحد أشكال سرطان عنق الرحم - الورم الحميد.
- نقص المناعة. هذا يمكن أن يكون على خلفية فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد وأمراض الجهاز المناعي. ومع ذلك ، فإن الجسم لا يمكن أن تستجيب بشكل كاف لإدخال فيروس الورم الحليمي البشري.
هل يمكنني ملاحظة الأعراض
تكمن جميع غدرات المرض في حقيقة أن أعراض خلل التنسج العنقي من الدرجة الأولى أو 2 أو 3 غائبة عملياً ، بما في ذلك الموجات فوق الصوتية. لا يمكن أن تزعج المرأة إلا من خلال ما يلي:
- تصريف مختلف.
- رائحة مرضية على الكتان أو من المهبل ؛
- اكتشاف بعد الجنس.
كيفية تحديد وتأكيد
يمكن اكتشاف علامات خلل تنسج خلايا عنق الرحم في الفحوصات التالية.
مسحات الأورام
على أراضي روسيا والاتحاد السوفيتي السابق ، يتم أخذ عينات من المواد باستخدام اللطاخة التقليدية مع السيتوبراش (ملعقة آير ، مسحة القطن) من سطح الرقبة ومن قناة عنق الرحم. بعد ذلك ، يطبق الطبيب الأنسجة الناتجة على شريحة زجاجية ، والتي يتم إرسالها لاحقًا للبحث في المختبر.
علم الخلايا السائلة
في هذه الحالة ، يتم أخذ الأنسجة (ممكن أيضًا باستخدام السيتوبراش) من سطح عنق الرحم وقناة عنق الرحم ، ويتم وضع جميع المواد في بيئة خاصة ثم يتم إرسالها إلى المختبر. بعد ذلك يقوم أخصائي الخلايا بإجراء أخذ عينات للخلايا ، يمكنه تكرار ذلك عدة مرات إذا لزم الأمر أو في حالة الشك. من المزايا المهمة لعلم الخلايا السائلة أنه على الفور (بدون زيارة ثانية) عند الكشف عن علم الأمراض ، يمكنك إجراء دراسة إضافية ، على سبيل المثال ، للكشف عن فيروس الورم الحليمي البشري.
خزعة
يتم تنفيذه في وجود مناطق غير مرئية أو صورة مشبوهة بواسطة التنظير المهبلي. بعد أخذ المادة (الختان باستخدام مشرط عادي ، حلقة ، القراص) ، يتم إرسال الأنسجة للفحص النسيجي. بعد التلوين والفحص تحت المجهر ، قد يشير الطبيب إلى درجة خلل التنسج العنقي.
تجريف قناة عنق الرحم
يمكن القيام بها على أساس العيادات الخارجية. ولكن في كثير من الأحيان يتم تنفيذها جنبا إلى جنب مع كشط تجويف الرحم أو في عملية تنظير الرحم. تتمثل مزايا القشط في أنه بعد توسيع قناة عنق الرحم ، يكون الحصول على مواد خالية من كامل عمق الرقبة ، وليس مجرد سطحها. لذلك ، فإن الطريقة المفضلة للنساء بعد 45 عامًا ، عندما تتحرك منطقة التحول بعمق.
التنظير المهبلي
هذا هو واحد من الأنواع الحديثة لتشخيص أمراض عنق الرحم.لكن المحتوى المعلوماتي للتنظير المهبلي لا يتجاوز 40-60 ٪ ، لذلك يهم فقط كوسيلة مساعدة.
جوهر الدراسة هو وصمة الظهارة عنق الرحم مع حلول مختلفة (على سبيل المثال ، اليود) ومن ثم فحصه تحت المجهر. يمكن أن الصورة الناتجة الحكم بشكل غير مباشر علم الأمراض.
تكتيكات النساء مع هذا المرض
عند تحديد أو التشكيك في خلل التنسج ، تكون خوارزمية تصرفات الطبيب والمرأة كما يلي:
- فحص STI الكامل - تحديد العدوى عن طريق التحليل يساعد على تسريع الانتعاش وتقليل التدخلات المؤلمة ؛
- إذا تم الكشف عن 1 درجة من النمو الشاذ عنق الرحم - يمكنك قصر نفسك على العلاج والمراقبة غير الجراحية ؛
- إذا تم الكشف عن خلل التنسج العنقي من الدرجة الثانية- في سن النساء حتى سن 35 ، يمكنك البدء في العلاج الدوائي ، وبعد - الفحص التفصيلي ، وبعد ذلك فقط العلاج ؛
- إذا تم الكشف عن خلل التنسج العنقي من الدرجة الثالثة - يتم إجراء الفحص والعلاج اللاحق.
يشمل الفحص الشامل لخلل التنسج مسحات متكررة لعلم الخلايا (إذا كانت هناك خلوية سائلة ، فليس من الضروري) ، وكشط تشخيصي منفصل لتجويف الرحم وقناة عنق الرحم (RVD) ، وخزعة عنق الرحم من الأماكن المشبوهة وفقًا لنتائج التنظير المهبلي. مع إعادة اكتشاف خلل التنسج ، بدلاً من RDV ، من الأفضل إجراء تنظير الرحم.
عندما يتم الكشف عن CIN2 ، فإن مهمة الطبيب هي التأكد من عدم وجود تغييرات واضحة والسرطان. قد يكون علاج خلل التنسج العنقي الخفيف إلى المعتدل مقصورا على الوسائل المحافظة. مع CIN3 ، يتم تنفيذ إحدى عمليات إزالة الآفة. بعد العلاج ، يتم تسجيل المرأة لمدة عامين آخرين. في هذا الوقت ، من الضروري زيارة الطبيب في كثير من الأحيان والسيطرة على لطاخات علم الخلايا (أو البديل السائل). مع CIN1 - عمليات التفتيش كل ستة أشهر ، مع CIN 2 و 3 - السنة الأولى كل ثلاثة أشهر ، ثم سنة أخرى - كل ستة أشهر. هذا ضروري للسيطرة على تكرار أو تقدم علم الأمراض.
خيارات العلاج
يتم تحديد ما إذا كان خلل التنسج العنقي خطيرًا بناءً على نتائج الفحص. في الانتكاس أو عند النساء بعد سن 35-40 عامًا ، تُفضل الأساليب الجراحية ، خاصةً مع CIN 2 و 3. يتم تنفيذ العلاج دائمًا وفقًا لخطة فردية. بعد نهاية الدورة ، يتم التحكم في اللطاخ ، إذا لزم الأمر - التجريف من قناة عنق الرحم أو RDV.
محافظ
بادئ ذي بدء ، يتم إجراء إعادة تأهيل شاملة للجهاز التناسلي ، خاصة عند تحديد الأمراض المنقولة جنسياً. يتم استخدام كل من العلاج المحلي (الشموع والحمامات والغسل والأقراص المهبلية) والعلاج النظامي (الأدوية عن طريق الفم). يتم وصف المجموعات التالية من الأدوية.
- المضادات الحيوية. في معظم الأحيان تكون مجموعة البنسلين (أمبيسيلين ، أموكسيسيلين) ، الماكروليدات ("أزيثروميسين"،" Erythromycin "،" Josamycin "،" Clarithmicin ") ، التتراسيكلين ("دوكسيسيكلين"). يعد تعيين المضادات الحيوية مثاليًا مع مراعاة فحص PCR أو زرع محتويات المهبل وعنق الرحم.
- الأدوية المضادة للفيروسات. يستخدم للتلف الفيروسي المشتبه به وفقًا لنتائج المسحات الخاصة بالخلايا الخلوية أو الخزعات أو الكشط من قناة عنق الرحم. ينطبق "الأسيكلوفير"للعدوى الهربسية ، وكذلك الأدوية من مجموعة من الانترفيرون أو المنبهات لإنتاجها ("Genferon"،" Ruferon "،" Cycloferon ").
- مناعة. يتم استخدامها كإضافة للعلاج المضاد للبكتيريا وخاصة مضاد للفيروسات. الأدوية الفعالة مثل Likopid ، Groprinosin.
- العقاقير المطهرة. غالبًا ما تكون هذه هي الشموع التي تحتوي على اليود "Povidone iodine" و "Ruvidon" وكذلك "Hexicon».
- الأدوية الاستروجينية. يستخدم فقط عندما يكون هناك بؤر صغيرة من خلل التنسج في سن اليأس على خلفية عمليات ضامرة.
عملية جراحية
الأنسب لعلاج خلل التنسج هي طريقة الموجات الراديوية والتركيب الجراحي. المزايا الرئيسية للطرق هي كما يلي:
- توفير الشفاء الجيد.
- يمكنك ضبط عمق إزالة الأنسجة.
- يتم إرسال المواد المصابة للفحص النسيجي ؛
- الأنسجة السليمة غير تالفة.
النقطة الأخيرة هي الأكثر أهمية ، حيث يمكنك تحديد ما إذا كانت هناك علامات على وجود آفة خبيثة في المادة ومرحلة النمو الشاذ بالضبط. عند تحديد المناطق ذات الخطورة المختلفة للعملية ، يعتمد المزيد من العلاج والملاحظة على تغييرات أكثر وضوحًا.
إذا تم الكشف عن التغييرات على حدود الأنسجة المقطوعة ، فيمكن تكرار المخروط ، ولكن على نطاق أوسع. في بعض الأحيان يتم إعطاء الأفضلية لبتر عنق الرحم - إزالة جزء منه. على سبيل المثال ، إذا تم الجمع بين خلل التنسج مع التغييرات الكاتداسية الجسيمة في الرقبة بعد الولادة.
في بعض الحالات ، يتم استخدام الأساليب الجراحية التالية.
العلاج بالليزر
تحت تأثير الليزر ، الأنسجة "يتبخر". لذلك يمكنك إزالة بؤر السطح ، ولكن لا يمكن الوصول إلى تلك الموجودة في الأعماق. عيب الإجراء هو أنه بعد العلاج لا يوجد أنسجة متبقية يمكن إرسالها للفحص النسيجي.
- الإنفاذ الحراري. هذا هو الكي من خلل التنسج العنقي مع صدمة كهربائية. يمكن استخدامه فقط للتغيرات السطحية. على سبيل المثال ، عندما يتم دمج خلل التنسج الخفيف معتآكل عنق الرحم. لكن تخثير الثرثرة الدموية (DEC) هو أكثر طرق العلاج شفاءً للوقت ، ونادراً ما يستخدم.
- Cryodestruction. تحت تأثير النيتروجين السائل ، الأنسجة "تتجمد". بمرور الوقت ، تتشكل ندبة وتجديد المناطق التالفة. في علاج خلل التنسج ، نادراً ما يستخدم أيضًا ، حيث يتم تدمير الأنسجة بعد تدمير التراب ولا توجد وسيلة لدراستها تشريحياً. أيضا ، عند التعرض للنيتروجين السائل ، فمن الصعب السيطرة على عمق التعرض.
أحد الخيارات للعلاج الحديث هو العلاج الديناميكي الضوئي. في هذه الحالة ، يتم تطبيق مادة معينة على المنطقة المصابة ، وفي هذه الحالة ، هلام على عنق الرحم. يخترق الخلايا ويغير حساسية الأنسجة المرضية لآثار أشعة الليزر. بعد ذلك ، يتم إجراء عدة جلسات من هذا التعرض ، مما يؤدي إلى إزالة النمو الشاذ. الجل غير ضار للجسم ، ويتم إفرازه بسرعة ، والإجراء نفسه غير مؤلم ويمكن تطبيقه حتى مع CIN3.
الحمل والولادة مع خلل التنسج العنقي
خلل التنسج ليس عائقًا أمام الحمل. علاوة على ذلك ، في بعض الأحيان يتم اكتشاف التغيرات المرضية في عنق الرحم أثناء الحمل. تساهم الخلفية الهرمونية الخاصة في تطور المرض ، لذلك من المهم إجراء فحص دقيق ومنتظم خلال هذه الفترة لإقامة تقدم وعلاج في الوقت المناسب. لا يتم استخدام الأساليب الجراحية أثناء الحمل ، حيث يمكن أن يؤدي ذلك إلى فقد الحمل. إذا كان من الممكن والضروري استخدام الأدوية بعد الحمل ، يقرر الطبيب المعالج.
يتم الولادة مع خلل التنسج الراسخ بشكل رئيسي عن طريق العملية القيصرية لتجنب الآثار السلبية على المرأة في المقام الأول (على سبيل المثال ، النزيف والدموع) وللطفل (الإصابة بفيروس الورم الحليمي البشري أو فيروس الورم الحليمي البشري في حالة الإصابة المزمنة).
هل من الممكن تجنب المرض
تشمل الوقاية من خلل التنسج ما يلي:
- استبعاد بداية مبكرة للعلاقات الحميمة والولادة ؛
- مثالي - شريك جنسي واحد طوال حياتي ؛
- في حالة ممارسة الجنس العشوائي ، مع حماية الواقي الذكري.
- زيارة في الوقت المناسب لأمراض النساء وعلاج الأمراض ؛
- الاقلاع عن التدخين ، بما في ذلك التدخين السلبي.
خلل التنسج العنقي هو مرض خطير ، وهو نسخة وسيطة من علم الأمراض بين التهاب عنق الرحم والسرطان. يعتبر الإلمام الجنسي بموقف دقيق لصحتك ، والفحص الدوري والمنتظم في الوقت المناسب من قبل طبيب أمراض النساء ، هو مفتاح صحة المرأة. يعتمد علاج خلل التنسج العنقي على العديد من العوامل (العمر ، المرحلة ، الاعتلال المشترك) ، يمكن أن يكون محافظًا وسريعًا.
تعليقات: "بالنسبة لي ، تحولت طريقة PDT مع الحفاظ على الأعضاء إلى خلاص"
كان لدي خلل التنسج من الدرجة الثانية وفيروس الورم الحليمي البشري 16/18 منذ 3 سنوات. مرت ثلاث دورات من العلاج ، أول منبه منبه + indinol1.5 أشهر ، ثم دورتين أخريين من الإندينول لمدة 1.5 شهر. ثم كل شيء نظيف ، شاهدت لمدة عام. الآن ابنة صغيرة تنمو ، هنا مرت عليها علم الخلايا مرة أخرى ، أنا في انتظار النتيجة ...
أولغا، http://www.woman.ru/health/woman-health/thread/4007257/
كان لدي تآكل طويل الأمد. لكنها بدأت في علاجها عندما ظهرت مرض سرطان الثدي. واحدة من أسباب اعتلال الخشاء هي مشاكل في أمراض النساء. بعد اجتياز الاختبارات كشفت خلل التنسج من الدرجة الأولى. لقد أزلته باستخدام العلاج الموجي ، بعد اجتيازه اختبارات الأنسجة فورًا ، ثم خلل التنسج من الدرجة الثانية على خلفية tsertsovit. علاج موجة آخر (بالفعل 2). التالي ، ferrovir مثقوب ، الشموع جينيفيرون. خلل التنسج مرة أخرى من 2-3 درجات. موجة العلاج مرة أخرى. كانت مسجلة لدى طبيب الأورام. استغرق الأمر حوالي 1.6 سنة. ذهبت اليوم إلى طبيب الأورام للحصول على نتائج الاختبارات - و .... لا يوجد تآكل أو خلل تنسج ، تم إزالتها من السجل في علم الأورام أو الملاحظة في مكان الإقامة.
ناث http://www.sikirina.tsi.ru/forum/ginekologicheskie-zabolevaniya/displaziya-sheyki-matki-lechenie1.html
كان هناك خلل التنسج من 2-3 درجات على خلفية فيروس الورم الحليمي البشري 16. التشخيص: خلل التنسج العنقي من 2-3 درجات ، فيروس الورم الحليمي البشري 16. توصيات طبيب أمراض النساء: مخروط. خيارات العلاج البديلة: العلاج الضوئي. خلاصة القول: علاج PDT ، علم الخلايا - طبيعي ، فيروس الورم الحليمي البشري - طبيعي. الأساليب الجراحية للعلاج ، وهي مخروط عنق الرحم ، لم تكن مناسبة لي ، لأن الخطط كانت من أجل ولادة طفل آخر ، لذلك بالنسبة لي طريقة PDT مع الحفاظ على العضو كانت الخلاص.
cmirnovaalla7، http://forum.ykt.ru/viewmsg.jsp؟id=17649226